交通事故・労災で受診される患者様へ
交通事故の受診時の留意点
ご来院いただく前に、当院を受診する旨を保険会社へお伝えください。
保険会社から直接当院にご連絡を頂きましたら、自賠責保険での診療を行うことができます。ご来院時に本人確認のため健康保険証をご提示ください。
労災の受診時の留意点
当院は「労災保険指定医療機関」ですので、労災保険の診療が可能です。
仕事中や通勤中の怪我が労災保険の対象となります。ご予約時にその旨をお伝えください。
ご来院いただく前に、職場の労務担当者の方に労災様式書類を準備して頂き、ご記入の上、受診時に受付へお渡しください。ご来院時に本人確認のため健康保険証をご提示ください。
当院にお持ちいただく書類
下記の書類で該当するものに必要事項を記入の上、受付までお持ちください。
業務災害 | 通勤災害 | ||
初診 | 様式5号(療養の給付請求書) | 初診 | 様式16号3(療養の給付請求書) |
転院 | 様式6号(指定病院等変更届) | 転院 | 様式16号4(指定病院等変更届) |
※書類は当月中にお持ちください。
※書類がない場合は保証金として現金で5000円をお預りさせて頂きますが、書類を提出して頂き次第返金させて頂きます。
院外処方箋について
当院は院外処方を行っているため、処方箋は労災指定薬局にお出しください。
処方箋をお出しになった調剤薬局へも同様の書類をご用意頂き提出してください。